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村夫日记

社商合作:商保补充医保还是医保补贴商保?

村夫日记 10月20日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

自从惠民保成为热点之后,社商合作一直是市场关注的重点。不过,医保和商保的合作并不容易,难点不仅在于各自的运营模式的不同,更关键的是彼此的力量对比极不平衡,商保不仅缺乏医保与医院和药企的强势谈判地位,也缺乏医保的强制筹资的能力,这导致商保不仅渠道费用高企,后端的风控能力也很弱。

 

因此,两者的合作如果以医保为主导,商保只是附属角色,在缺乏体量的优势下,无力对医院和药企进行谈判,只能主要围绕着医保目录内的自付部分提供保障。而如果要对医保目录外的产品和治疗方法提供赔付,则只能大幅提高保费,比如中国...

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Humana全资并购Kindred 医保推动商保与产业链整合

村夫日记 05月06日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

近日,美国第五大商业健康险公司Humana宣布从两家PE手中按照81亿美元的估值收购入家护理公司Kindred at Home剩余的60%的股份。而在2018年,急性期后照护(Post acute care)公司Kindred拆分出售。旗下长期照护医院和康复医院作为Kindred Healthcare卖给两家私募基金TPG Capital和Welsh, Carson, Anderson & Stowe(WCAS)。Kindred的入家护理业务及临终关怀业务则作为Kindred at Home卖给Humana 40%,其余60%归TPG和WCAS所有。

 

通过这笔自身公司史上最大的并购,Humana强化了自身在Medicare Advantage(MA)和Medicaid MCO业务上的护理...

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药品商保目录:象征意义大于实际价值

村夫日记 03月15日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

在医保为主体的国家,商业健康险的需求是对医保之外的健康风险进行覆盖。这与商保和医保二元并立的国家有着本质区别,在类似美国这样的国家,商保对用户进行健康风险全覆盖,商保是用户的必需品。而在医保为主的国家,商保并不是必需品,这也是商保规模在这些国家始终相对有限的原因。

 

对于以医保为主的国家,商保的补充分为从广度上和从深度上两个方面。从广度上来看,商保会纳入医保不覆盖的服务和产品,增加医保目录外的报销。而从深度来看,商保会在医保封顶线之上以及医保报销之后的自付部分进行覆盖,但主要围绕着医保目录内...

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DRG推动服务价格透明化 健康险产品细化是趋势

村夫日记 11月12日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

随着DRG试点的深入,尤其是在即将脱离模拟进入实际支付试点的大环境下,住院医疗服务的价格将向透明化的趋势发展,商业健康险产品的设计也将跟随医保的拓展真正进入精细化发展的时期。

 

正如我们在《DRG实施后健康险产品的发展趋势》一文中所强调的那样,能够划分到比较细的程度,并设置相应的限额,对保险公司来说有助于控制风险,这种设计需要市场有比较透明的住院费用,DRG实施对这一点就很有利,市场由于住院进行了打包收费支付,保险公司可以依据相应的价格数据,从而设计产品限额。

 

下面以台湾地区为例,来看一下保险产...

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惠民保的发展方向

村夫日记 11月02日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

惠民保自从2020年年中开始逐渐大热,虽然参与主体越来越多,但市场发展方向并不明朗,未来向何处去仍然有着诸多的不确定性。

 

做为商业健康险,惠民保在渠道、风控及理赔上与其他产品的区别并不大,但在定价上具备较大的差异性。目前的惠民保产品基本都是均一费率计价,这更像医保而不是商保。医保能以均一费率计价的原因是能够覆盖足够多的用户,克服了个险上的逆选择风险。不过,惠民保毕竟只是商保产品,用户并不是被强制要求购买。一旦用户具备可选择性,逆选择的风险就会很高,惠民保不得不依赖拉高免赔额来对冲未来的风险。

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整合医保的商保补充市场发展镜鉴

村夫日记 07月08日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

不管是以医保为主导的国家还是以商保为主导的市场,如何在医保之上提高保障是政策制定者一直在推动的。由于医保的保障受到收入的限制,只能以收定支,虽然通过持续的结构化改革可以逐步提高保障,但有经济支付能力的用户对保障的需求仍然在不断提升。大部分国家除了发展医保作为覆盖全民的安全网,都是通过发展商业健康险来满足有需求的用户。商保更市场化也更灵活,但保费价格按照市场来定价,对于年龄大的用户往往收取高额保费,而对有既往症的用户则是直接拒保。因此,仍然有大量个人暴露在健康保障之外。为了解决这一问题,在部分市场...

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中端价值型诊所最大阻碍是中端商业保险匮乏

村夫日记 02月27日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

中端价值型诊所的定价和支付一直是模式是否持久的最大挑战。这类价值型机构如果选择医保的定价办法,将陷入低诊金高药费的困境,这样的定价没有办法支撑起医生通过服务获得有竞争力的薪酬,势必再次陷入靠药品回扣养活医生的老路,没有办法获得病人的信任。

因此,真正想做服务的价值型诊所不会选择医保的定价,而是选择合理价格的诊金,以此作为医生价值体现的核心。但是,在中国整体诊金被严重低估的大环境下,病人已经习惯了低挂号费高药价这样的现实,短期内要改变这样的现状是不可能的,会有一部分用户愿意自费获得这样的优质服务...

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非赔付型健康险无法与医疗机构嫁接

村夫日记 05月11日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

目前的健康险市场以定额赔付的重疾险和提供有限保障的企业企补产品为主,健康险市场的大部分产品都无法与医疗服务真正嫁接。定额赔付是针对事件发生后提供一笔金额,这种定额操作的方式与医疗服务是割裂的。也就是说,用户除了得到一定的财务保障之外,无法在医疗服务上获得支持和帮助,一旦发生疾病,也就意味着和保险公司的关系结束了。

企业企补产品针对的大部分是体制内的医疗服务,无法影响到服务的提供方(公立医院),而且因为保障极为有限,大部分情况下只是被动理赔,保险公司无法参与到服务中,只能作为赔付的工具,长期来看...

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互联网做医疗保险背后的思维和风险

村夫日记 09月29日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

编者按:互联网能否来做医疗保险,能否真正在这一市场获得发展,是近期的热门话题。要谈互联网医疗保险,首先看看美国在医改推动后所推动的互联网医疗保险市场的发展。从总体上来看,即使在美国这样高度商业化的医疗保险市场,互联网做医疗保险的难度依旧非常大,而且关键的是背后风险巨大,如果考虑到未来巨大的赔付额,这样的商业模式是很难独立发展的。

互联网试图渗透到医疗保险这个传统板块,近期主打互联网概念的新型保险公司Oscar Health又在准备新一轮融资且估值破天荒超过10亿美元。这样的估值更像互联网公司而不是传统的保险...

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医疗支付方和服务方的博弈从数据开始

村夫日记 09月28日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

安徽医改又有了一层突破,从2015年7月1日起,安徽省在城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区,开展商业保险机构经办服务试点。

目前商业保险操作更多在技术和运营层面,不涉及风险和保障责任。但这已经是一个突破,对于商业保险来说,有助于建立商保和医保之间的数据互通接口,并为将来数据接口接入到医院的可能性埋下伏笔。

中国的商业保险一直没能真正提供保障。这和中国医保的设计有关。商业保险最有可能分担的风险是工作人群。这群人在门诊上得到了医保的基本覆盖,但越是年轻的工作人群越没有感到保障的不足,因为他们...

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C端反向重构B端:知难行亦不易

村夫日记 09月16日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

随着互联网医疗向纵深发展,风口并未像想象的那样如约而来,一众创业公司都深陷于无法盈利的泥潭。为了能尽快摆脱困境,各家公司都在苦苦寻求新的路径来快速启动市场,重新回到高速发展的快车道上。无论是习惯互联网思维的还是按照传统模式来运作的,互联网医疗公司最大的资本是流量或用户数。手握巨量用户数却无法变现,这也是互联网在过往发展史上遇到的重大挫折之一。互联网医疗在中国的困境折射了医疗领域与众不同的发展模式,也凸显了中国医疗服务市场的特殊性。

医疗服务在中国是一个扭曲的市场。长久以来形成的以三甲医院为核心...

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社区诊所的机会

村夫日记 09月07日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

地产商也在纷纷转向投入医疗服务领域。近期有媒体报道百步亭集团将投2亿元,与武汉市中心医院联办两家“高标准”社区医院。之前恒大也表示了依托社区建医院的计划。

在短期内,从医疗服务能力和发展定位的角度看,地产商转向到医疗领域更多还是以自身的楼盘为核心,把医疗作为一种增值和差异点去操作,还没有真正走到社区医疗服务的核心。但长远看来,根植社区的医疗服务确实是一个空白点,用地产思维去操作不可行,但从服务切入却有一定的市场潜力。

何谓社区医疗?中国的社区的特点是聚集性和全方位的功能性,近十年来随着地产的膨...

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互联网做医疗保险背后的思维和风险

村夫日记 04月14日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

互联网试图渗透到医疗保险这个传统板块,近期主打互联网概念的新型保险公司Oscar Health又在准备新一轮融资且估值破天荒超过10亿美元。这样的估值更像互联网公司而不是传统的保险行业。   Oscar Health的突破点在于奥巴马医改后,由于个人必须拥有保险的规定而产生的个人市场,美国目前大约有两千到三千万个人没有保险,但这些人又不符合Medicaid低收入的援助标准。这批人主要是小企业主和自由职业者。一种新的趋势是随着保险交易所(exchange)的产生,小企业开始给员工一些补贴,让员工自己去交易所购买个人低价保险,有时候这笔开支....
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PBM在中国市场的困境

村夫日记 04月02日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

随着各级政府对于医保资金穿底的担忧,医保控费成为了本轮医改重要的议题之一。要推动医保控费,首先要降低病人前往大医院的就诊量,从总体上降低医疗费用,同时严格控制医院内部的费用增长。因此,分级诊疗和按病种付费也成为卫计委今年力推的几项措施。由于中国长期以来是以药养医,这导致药品支出占据了总体医疗费用的一半以上,这就为药品福利管理(PBM)带来了市场想象的空间。

但PBM在中国的发展并不容易,外资的PBM巨头早已进入中国市场,但大都未能获得市场空间。内资的主要集中在医疗信息化公司,主要通过信息化手段来帮助各地...

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医药分开的三个核心问题

村夫日记 03月26日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

医药分开相关的因素很多,核心的问题有三个。分到什么程度才算彻底?分了之后必须跟上的措施是什么?分开后哪些领域可能出现机会?

医药分开分到什么程度才彻底?

目前有很多地区推行取消药品加成,这可以视为分开的第一步,直接让药品变成不赚钱的买卖,让医院的药方从收入中心(revenue center),变成成本中心(cost center)。这不能说对医生的行为完全没有影响,但核心问题是,处方权行使(病人买药这个行为)仍然留在医院的药房里,换句话说,只要医院的药房还在,病人取药就是定向的,不利之处有二。一个是取药的路径是固定、...

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大病医保全覆盖年内能否实现?

村夫日记 03月20日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

近日媒体报道今年要全面推行大病医保制度。过去几年大病医保的试点有效果,但也显示出市场的问题。对一些真正需要的人群,大病医保确实提高了保障程度,将灾难性疾病的风险商业化也是未来的趋势。但这背后同样揭示了风险,因为目前医保、商保和医院的信息流通仍然不顺畅,要鉴别赔案的真实性和诊疗合理性非常困难,因此资金是否被合理运用是一个大问题。   首先是资金的困境。各地统筹医保资金的能力差异很大。目前大病保险的资金筹措办法是从城镇居民医保基金、新农合基金中拨出一部分,不再额外个人缴费。每个省的筹措方式还不一样,....
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中国医疗支付体系的十字路口:公VS私

村夫日记 02月12日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

中国的医疗支付正面临极大的困境,年轻人口减少,医保开源不力,医院运营模式依赖大处方大检查,节流也不力。中国未来的医疗支付到底走什么道路?发展商保到底能够起到什么程度的额外保障?到底是以公为主还是以私为主?   近日,《中国医疗卫生事业发展报告》发布预测,2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象,到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。   面对如此严峻的形势,中央政府力图通过引入商业健康险来缓解目前的困境。在2014年11月发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中,保....
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家庭医生:从商圈和雇主下手或为出路

村夫日记 01月26日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

家庭医生在多地进行试点以来,虽然有签约,但效果不明显,很多人仍然因为不信任医生,不知道家庭医生有什么实际效果而不愿意积极参与进来。虽然深圳要让家庭医生介入医保,但就算现在有了支付,家庭医生要推进下去,到底怎么走?   目前的家庭医生以走入社区,服务老人为核心,但事实上老人对就医服务的理念是最传统的,转变也是最难的,对价格的敏感度又很低。虽然老人的需求很大,但要大规模推进,让家庭医生快速被市场接受并作出样子来,有一群很有需求的用户却被忽视了,那就是上班族。   如果以本地户籍为家庭医生的准入需求....
村夫日记

医保控费系统亟待标准化制度

村夫日记 01月22日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

医保要控制医疗支出,标准化是一环,系统又是另一环。标准化如各类行业代码(药品代码等)的目的是为了让治疗过程、定价和产品使用有准则可循,便于监控整个流程中的不合理或错误现象。系统的作用则是在就诊和付费环节拦截不合理治疗、欺诈等行为。这两者对于控费都缺一不可。   医疗信息公司目前已经开始通过系统方面涉足医保控费。比如,最近万达信息事前、事中、事后全流程监管的控费系统落户上海。如果说事后审核相对操作容易,事前和事中则需要介入整个就医流程,难度比事后大,意义也很大。   举个例子来讲,中国医保有一个....
村夫日记

中国版PBM将左右零售药店

村夫日记 01月09日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

中国版PBM将左右零售药店   中国的零售药店在当下面临着较深的危机,除了成本的上涨和营收增长的乏力外,难度最大的是始终缺乏持续稳定的用户群。由于中国医药不分,处方药基本都被医院的药房消化掉了,外面的零售药店始终只能争夺OTC药品。购买OTC药品的用户总体来说零星而且分散,不能为零售药店带来稳定的客流。而且,中国的零售药店有很大一部分不能使用医保,严重制约了这类药店的发展。   在美国,无论是联邦政府的医保还是商保,对医疗的控费都较为严格,再加上长期实现医药分开,零售药店能获得来自医保和商保的稳定用户群....