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南都观察

医保缴费年限延长意味着什么?

南都观察 07月26日

南都公益基金会发起的思想平台

李漱实(医疗行业观察者)

全文2900余字,阅读约需6分钟

如要推动更高水平服务的广泛供给,依然要仰赖更完善的资金统筹机制和更鼓励创新的社会环境。

 

至少要交多少年的城镇职工医保,才能在退休以后不必继续缴费,仍能继续享受医保待遇?一些省份的人们最近可能会发现,这个最低缴费年限的数字悄悄发生了变化。山东和广东两个大省,已出台政策,明确将最低年限提高至30年(男职工)和25年(女职工)

 

对于在城市里有一份正式的、由规范公司提供的工作的年轻人,退休后的医保,似乎还是一个遥远的问题。但对灵活就业、参保时间较...

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南都观察

异地医保为何“报销难”

南都观察 06月29日

南都公益基金会发起的思想平台

徐超轶(法学研究生)

全文3600余字,阅读约需7分钟

归根结底,目前异地医保报销难的问题基本还是人口居住相对固定时代的遗留物,已经越来越难适应当下人口迁移与流动的现实状况。

 

用医保卡就诊、结算,今天已再正常不过。不用现金,直接划账,自己支出很少,还很方便。

 

但这种便利的背后,有一个前提:参保地与就诊地相同。一旦患者需要在参保地以外的医疗机构就诊,医保报销就变得十分繁琐,不仅患者需要先行垫付就诊期间的医疗费用,更需要往返就诊地与参保地之间办理各种手续。

 

而这种异地医保报销的需求,正随着人口流...

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村夫日记

数字疗法在德国的挑战:纳入医保仍无法规模化

村夫日记 11月01日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

目前德国是唯一的以医保为主的国家中对数字疗法进行医保报销的。数字疗法APP在德国首先要通过德国联邦药品及医疗器械管理局——BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel undMedizinprodukte)的批准才可上市,上市之后12个月才可以申请纳入医保。

 

相比于美国,德国的数字疗法纳入医保是极为宽松的。根据《数字供给法案》(DigitalSupply Act,DVG),医保可将数字疗法纳入报销,但并不会审核数字疗法的有效性,这给数字疗法公司带来了极大的利好。而美国医保和商保都在要有明确的有效性证据才可能纳入报销,并不是FDA批准就直接纳入...

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村夫日记

社商合作:商保补充医保还是医保补贴商保?

村夫日记 10月20日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

自从惠民保成为热点之后,社商合作一直是市场关注的重点。不过,医保和商保的合作并不容易,难点不仅在于各自的运营模式的不同,更关键的是彼此的力量对比极不平衡,商保不仅缺乏医保与医院和药企的强势谈判地位,也缺乏医保的强制筹资的能力,这导致商保不仅渠道费用高企,后端的风控能力也很弱。

 

因此,两者的合作如果以医保为主导,商保只是附属角色,在缺乏体量的优势下,无力对医院和药企进行谈判,只能主要围绕着医保目录内的自付部分提供保障。而如果要对医保目录外的产品和治疗方法提供赔付,则只能大幅提高保费,比如中国...

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村夫日记

从医保十四五规划看多层次医疗保障体系的趋势

村夫日记 10月13日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

多层次医疗保障体系的建设一直是医保政策的推进的重点。随着《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)公布,多层次医疗保障体系也得到了较为明确的定义和规划,从中可以分析未来的政策走向。从《规划》来看,多层次医疗保障体系分为三个部分,核心层是以基本医保为主,辅之以大病医保和医疗救助。中间层是以生育保险和长期护理保险等面向特定人群的社会保障。最外层则是以商业健康险为主、医疗互助和慈善捐助为辅的市场化保障模式。前两个部分是社会保障的范畴,主要由医疗保障部门推动和监管,最后一个部分则是对社保的补充,...

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村夫日记

医保十四五规划出台 保基本下的医保协同治理

村夫日记 10月08日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

9月29日,《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)正式公布。这是继2020年发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)之后,首次医保专项规划的编制出台,有助于全面理解医保未来5年的发展趋势和对市场的整体影响。

 

从《规划》来看,十四五期间的医保将会有四个主要趋势:保基本可持续、医保协同治理、多层次保障和精细管理。本文将主要讨论前两个部分趋势,后面两个部分将另外单独进行分析。

 

1、保基本、可持续

 

首先,从保基本和可持续来看,在医保扩面和加深保障达到...

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村夫日记

大变革前夜的药品零售行业

村夫日记 08月23日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

对药品零售市场趋势的判断不能仅从市场内部来看,未来市场变革也不仅仅是线上和线下的博弈这么简单,而是受到整个中国医改大环境的影响,尤其是以医保为主的支付方和以大型公立医院为主的服务方这两者改革的影响。

 

首先,从海外发达国家的医疗改革趋势和由此推动的药品零售市场变革来看,药品零售市场能否做大规模的关键不在于政策本身,而在于医疗体系。

 

美国市场的处方药报销高度依赖于PBM(药品福利管理),无论是医保还是商保都需要通过PBM来管理处方,随着PBM市场日趋集中,处方药零售市场也就日益集中。而随着保险公司...

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村夫日记

医保待遇清单制度落地 医药市场转型趋势明确

村夫日记 08月12日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

8月10日,国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》(下称《意见》)。这是继2019年推出《征求意见稿》之后,医保待遇清单制度正式正式出台。医保待遇清单制度延续了国家医保局在监管层面的原有逻辑,首先,权力持续上收,但会在保证基本规则的前提下给予地方一定的灵活性。其次,加深保障并提高保障层次,这将推动现有医疗服务和药品耗材市场的加速转型。

 

第一,《意见》在原则上明确了加深保障、明确筹资水平和待遇相等、并鼓励多层次医疗保障体系,“守住政府责任边界,科学确定筹资待遇水平和各方负担比例,实...

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村夫日记

医保个账收入增长停滞 零售药店急需转型

村夫日记 06月17日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

受到疫情的影响,2020年,医保在医疗机构的开支普遍出现了下降,其中,职工医保的开支增速为-6%,而居民医保为-0.3%。但与市场印象中疫情对院外的药品零售市场带来利好相反,2020年,医保个账在药店的支出费用并未获得获得高增长,增速只有2%,比起2019年23%的增速下跌非常明显。

 

从零售药店本身的市场增长来看,2020年的增速还是较快的,达到了13.55%,但主要是非药品尤其是防疫物资带动的。根据中康的数据,2019年,全国医药零售市场规模为4258亿元,其中医保个帐在药店的开支为2030亿元,医保在零售收入的占比为47.67%。而2020年...

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村夫日记

Humana全资并购Kindred 医保推动商保与产业链整合

村夫日记 05月06日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

近日,美国第五大商业健康险公司Humana宣布从两家PE手中按照81亿美元的估值收购入家护理公司Kindred at Home剩余的60%的股份。而在2018年,急性期后照护(Post acute care)公司Kindred拆分出售。旗下长期照护医院和康复医院作为Kindred Healthcare卖给两家私募基金TPG Capital和Welsh, Carson, Anderson & Stowe(WCAS)。Kindred的入家护理业务及临终关怀业务则作为Kindred at Home卖给Humana 40%,其余60%归TPG和WCAS所有。

 

通过这笔自身公司史上最大的并购,Humana强化了自身在Medicare Advantage(MA)和Medicaid MCO业务上的护理...

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村夫日记

惠民保对医保补充的有限性

村夫日记 04月15日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

在互联网流量逐步见顶及监管强化的趋势下,从保险公司的角度来看,惠民保是新的流量入口,也是对用户进行保险教育的重要方式。因此,至少从获客的角度来看,保险公司认为对其进行适当投入是值得的。但如果从医保补充的角度来看,惠民保对医保的补充效果其实有限,这主要体现在三点:保费规模有限、用户集中在高保障地区和保障的普惠性较弱。

 

首先,惠民保的保费较低,可赔付规模有限。尽管2021年的均单保费已有所上升,但仍处于低位,只是普通百万医疗险保费的20-30%。而且由于设置均一保费,无法向大部分带病体和老年人等高风险人...

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村夫日记

医保变革的趋势及其对市场的影响

村夫日记 03月04日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

随着医保改革的持续推进,市场对医保将推动医疗服务模式和医疗产业结构的调整不再有疑惑,但对整个产业发展趋势仍处于一定的争议中。从总体上来看,部分产业人士的认知更多是出于对过往细分市场历史的梳理,缺乏市场整体性的观念,这影响了产业战略决策的有效性。

 

自从2018年国家医保局成立以来,医保全方位的改革不是对之前模式的修补,更不是行政化的运动式改革,而是制度化的推动,对市场的改变是极为深远的。所谓制度化的核心是改变一抓就死,一放就乱的治标模式,而是通过建立精细化的管理模式来从根本上推动医保整体治理模式...

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村夫日记

医保基金监管再上台阶 精细化是未来重点

村夫日记 02月24日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

2021年2月,国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称“《条例》”),这意味着我国首次有了国家层面对医保基金监管的法规,这有助于在各地执法层面的统一,改变过去只有地方层面立法导致的各地执法强度和能力的不一。《条例》明确了监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等,删去了原先草案中对第三方监管和医保协议医师和药师的管理的内容,但依旧保留了信用管理和信用惩戒的内容。这意味着医保基金监管未来主要还是以医保行政部门为主,集中在对医药机构的监管。未来最值得关注的是医保信用管理制度如何建立并推开,...

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村夫日记

谁掌控医疗市场流量:互联网、大医院还是医保

村夫日记 01月11日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

自从医保改革持续深入,尤其是国家医保局成立以来的多项战略性的举措日益制度化之后,医保正日益成为医疗市场的主导力量。如果说在医保被动支付的时期,医院是流量的汇聚方和决策方,那么在医保主动支付的时期,医院虽然还是流量的汇聚方,但流量的决策方则变成了医保。医保决定了C端用户的最终购买决策,成为整个医疗市场的流量风向标。

 

从医疗市场本身的发展逻辑来看,优质的医疗资源和支付能力始终是医疗行业发展的根本。但在支付体系建立之前,无论是服务还是产品,医疗都只能为有支付能力的一部分人提供服务,整个行业的规模化...

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村夫日记

医保开支与三级医院扩张呈正相关趋势 分级诊疗任重道远

村夫日记 12月24日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

自从2018年以来,无论是职工医保还是居民医保,开支增速开始明显高于收入增速,而在此之前,职工医保的收入增速还常年高于支出增速。虽然,自从2012年开始限制大医院扩张,尤其是自从2015年以来分别取消药品和耗材加成,自从2018年药品集采持续扩展,但三级医院门诊和住院量的增速在出现明显减缓之后再次出现高增长。与之相对应的是,职工医保出现了明显的开支减缓和再度高速上升,两者之间呈正相关趋势。

 

2019年,职工基本医保开支1.27万亿元,同比增长18%,超过基金当年收入的增速17%。2018年和2019年职工基本医保都出现了开支增...

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村夫日记

收入增速持续低于支出 职工医保改革将推动市场重构

村夫日记 12月16日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

自从国家医保局成立以来,通过药品耗材集采和高价药价格谈判,医保正在重塑市场。受制于自身增速减缓下的压力,医保需要深入改革才能扭转被动局面,从过去的被动支付变为战略性采购只是第一步,核心是化危机为转机,通过集采、谈判和以DRG为核心的医疗服务价格改革来重新构建一个新市场体系。通过这一新的市场体系,医保不仅能更有效地运用资金,产业结构也能得到真正的升级,以效率和质量为先。

 

不过,从医保本身的发展形势来看,其自身面临的挑战较大,而且近年来有持续加速的趋势,这也是医保改革的出发点。

 

2019年的全国...

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村夫日记

互联网医疗:医保纳入后在医院场景下的趋势

村夫日记 12月09日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

随着互联网医疗纳入医保报销,市场的发展进入了全新的阶段。但是,由于所有的医保报销全部是基于线下的医保总额,医保对互联网医疗的影响还是需要观察医院的实际发生次数和费用。因此,随着用户的真实需求以及实际发生的费用的披露,市场未来的趋势将得到一定程度的厘清。不过,由于样本量还较低,现状还不能完全代表未来的整体趋势,还需持续观察。

 

根据医保函〔2020〕182号:“截至今年6月底,上海市有12家医疗机构实现医保在线实时结算,结算人次超过1.78万人,涉及总费用259.82万元。截至7月13日,北京市6区15家医院实现与医保...

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村夫日记

DRG推动服务价格透明化 健康险产品细化是趋势

村夫日记 11月12日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

随着DRG试点的深入,尤其是在即将脱离模拟进入实际支付试点的大环境下,住院医疗服务的价格将向透明化的趋势发展,商业健康险产品的设计也将跟随医保的拓展真正进入精细化发展的时期。

 

正如我们在《DRG实施后健康险产品的发展趋势》一文中所强调的那样,能够划分到比较细的程度,并设置相应的限额,对保险公司来说有助于控制风险,这种设计需要市场有比较透明的住院费用,DRG实施对这一点就很有利,市场由于住院进行了打包收费支付,保险公司可以依据相应的价格数据,从而设计产品限额。

 

下面以台湾地区为例,来看一下保险产...

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村夫日记

医保全面改革下的互联网医疗

村夫日记 11月03日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

近日,国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(以下简称《意见》)。意见明确了“互联网+”医疗服务医保支付工作的三大原则:便民惠民、突出门慢特这一重点和线上线下一致。

 

与美国商保推进更低价的互联网医疗的出发点不同,中国医保覆盖互联网医疗服务的动力并不是控费,而是需从医保自身的关切点出发来理解政策的走向。

 

自从国家医保局成立以来,从全局出发进行立体化的医保制度改革是其发展核心。第一,通过集采来为药品和耗材寻找市场化的定价模式,从而为医保支付价的推出建立有效的...

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村夫日记

惠民保的发展方向

村夫日记 11月02日

Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构

惠民保自从2020年年中开始逐渐大热,虽然参与主体越来越多,但市场发展方向并不明朗,未来向何处去仍然有着诸多的不确定性。

 

做为商业健康险,惠民保在渠道、风控及理赔上与其他产品的区别并不大,但在定价上具备较大的差异性。目前的惠民保产品基本都是均一费率计价,这更像医保而不是商保。医保能以均一费率计价的原因是能够覆盖足够多的用户,克服了个险上的逆选择风险。不过,惠民保毕竟只是商保产品,用户并不是被强制要求购买。一旦用户具备可选择性,逆选择的风险就会很高,惠民保不得不依赖拉高免赔额来对冲未来的风险。

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